آیا در پیشگیری از HIV هم با نابرابری جنسیتی مواجه هستیم؟

طبق تحقیقات انجام شده، یک پنجم مبتلایان گزارش شده را بانوان تشکیل می‌دهند. به دلیل کمبود در بخش آموزشی ایالات متحده، بسیاری از این افراد از وجود داروی موثری به نام PrEP یا داروی ضد ایدز بی‌خبر هستند. در این مقاله می‌خواهیم به دلایل وجود حفره‌های آموزشی در این معضل جهانی بپردازیم.

ماسونیا تریلر، حامی سلامت جنسی و پیشگیری از اچ آی وی، هدف معرفی داروی پیشگیری ۹۹ درصد از HIV را دنبال می‌کند. تا زمانی که فرد به صورت روزانه از این قرص استفاده کند، حتی در صورت رابطه جنسی کنترل نشده و پرخطر با یک فرد مبتلا به HIV هم به این ویروس آلوده نخواهد شد.

ساخته شدن این دارو در روزهای ابتدایی و اوج بیماری ایدز برای مبتلایان مانند رویایی دست نیافتنی بود. زیرا بسیاری از افراد به وسیله این بیماری به کام مرگ کشانده شدند. در ابتدا سازمان غذا و داروی ایالات متحده امریکا یک داروی پیشگیری به نام ترووادا را معرفی کرد. اما این داروی ۱۶۰۰ تا ۲۰۰۰ دلاری هزینه‌های زیادی را برای افراد مختلف در برداشت و همه مبتلایان نمی‌توانند از پس پرداخت هزینه‌های آن بر بیایند. این شرایط در حالی بود که بیمه یا هزینه‌های این دارو پوشش نمی‌داد، یا بخش کمی از آن را تحت پوشش قرار می‌داد.

در حالی که همه افراد از پیشگیری با هزینه کم و معقول ناامید شده بودند، PrEP یا داروی ضد ایدز انقلابی را در زمینه داروهای پیشگیری با قیمت کم و حتی رایگان به پا کرد.

این دارو در ارزان‌ترین قیمت‌ها، حتی با قیمت کم‌تر از ۵۰ دلار در ماه در دسترس هستند. در واقع با توجه به قانون، بیمه باید PrEP را بدون دریافت هیچ هزینه‌ای و به عنوان خدمات به مردم ارائه بدهد.

در روز ۱ دسامبر، مصادف با روز جهانی ایدز، کاخ سفید یک مسیر مشخص را درباره ایدز بیان کرد که در نتیجه آن تا سال ۲۰۲۵ چیزی حدود ۷۵ درصد از عفونت‌های ناشی از HIV ریشه‌کن خواهد شد. اگر این برنامه به صورت منظم و استراتژیک تا سال ۲۰۳۰ انجام بشود شاهد کاهش ۹۰ درصدی موارد مبتلا به ایدز خواهیم بود.

این واکسن ضد ایدز پروتئین موثر در تکثیر ویروس HIV را مسدود می‌کند و به همین دلیل از پیشرفت بیماری و به وجود آمدن موارد ابتلا و عفونت‌های جدید جلوگیری می‌کند. میزان مبتلایان به ایدز بین سال‌های ۲۰۱۵ با تعداد ۳۷۸۰۰ تا ۲۰۱۹ با تعداد ۳۴۸۰۰ حدود ۸ درصد کاهش یافته است. این کاهش بیشتر مربوط به مردانی با گرایشات دوجنس‌گرایی و هم‌جنس‌گرایی بوده است.‌

اما اگر روند پیشرفت در کنترل عفونت بین مردان را با زنان مقایسه کنیم، این پیشرفت چند برابر چشم‌گیرتر خواهد بود. متاسفانه هنوز هم آمار مبتلایان این ویروس در بین زنان بسیار بالا است. جالب است بدانید که در حین آمارگیری از ۵۷ شهر در ایالت متحده، آمار مبتلایان در بین زنان رنگین پوست بسیار بیشتر بود. ایالت متحده این موضوع را یک فاجعه نامید، چرا که یک پنجم از مبتلایان گزارش شده به ویروس اچ آی وی را بانوان تشکیل می‌دهند. ۷۰۰۰ مورد از عفونت‌های گزارش شده در سال ۲۰۱۹ را بانوان تشکیل می‌دادند.

در واقع اگر این آمار را بخواهیم در سطح جهانی مورد بررسی قرار بدهیم، چیزی حدود نیمی از ۱.۵ میلیون مبتلا به اچ آی وی را خانم‌ها تشکیل می‌دهند. این آمار و ارقام به خوبی ضرورت وجود یک داروی ارزان و در دسترس را توجیه می‌کنند. به عبارتی از بین خانم‌ها مبتلایان با رنگ پوست تیره بیشتر از مبتلایان رنگ پوست روشن است. زنان اسپانیایی تبار نیز چهار برابر بیشتر از دیگر خانم‌ها در فهرست مبتلایان هستند.

PrEP می‌تواند یک معجزه برای افرادی باشد که در شش ماه گذشته در معرض روابط جنسی پرخطر بدون استفاده از محافظت‌های معمول و بهداشتی بوده‌اند، شریک جنسی آن‌ها یک مبتلا به ویروس HIV بوده است و یا در حین تزریق مواد مخدر از سوزن‌های مشترک استفاده کرده‌اند.

آمار زنان و مردانی که در گروه پرخطر سال ۲۰۲۰ قرار دارند فاجعه‌بار است. داروی ضد ایدز می‌تواند زندگی کم‌خطرتری را به افرادی زیادی هدیه بدهد.

«دریافت PrEP زمانی موفقیت کامل را در پی دارد که زنان به عنوان بخشی از جامعه عمومی نادیده گرفته نشوند.»

جنیفر کیتس، معاون ارشد و مدیر سیاست بهداشت جهانی و اچ آی وی در بنیاد خانواده کایزر،  سازمان غیرانتفاعی که بر مسائل بهداشت ملی

سدی به نام آموزش

وقتی آلوده شدن تریلر 34 ساله، در سن 23 سالگی به ویروس اچ آی وی تشخیص داده شد، چیز زیادی در مورد خطر ابتلا به HIV برای زنان نمی‌دانست. تریلر دلیل آلوده شدن خود را رابطه جنسی کنترل نشده می‌داند. تریلر تلاش می‌کند که با استفاده از روش‌های درمانی‌ای که وجود دارد زندگی خود را ادامه دهد. او اضطراب این بیماری را کشنده توصیف می‌کند. تریلر مدت شش سال عصبانی و افسرده بود. این موضوع به دلیل پیامدهای عاطفی‌ای بود که ایدز برای تریلر به وجود آورده بود. برای مدت زمان زیادی افکار مختلف او را آزار می‌دادند. در ابتدا ترس از ابتلای دختر تریلر، که مدت کوتاهی پس از تشخیص بیماری او به دنیا آمد، ذهن او را به خود مشغول کرده بود اما خوشبختانه حال بچه خوب بود. یا اینکه تریلر همیشه این اضطراب را به همراه داشت که آنقدر زنده نمی ماند که بزرگ شدن دخترش را ببیند. یا اینکه فرزندان او به دلیل موقعیت او مورد آزار و اذیت اطرافیانشان قرار می‌گیرند یا مورد تبعیض واقع می‌شوند. او حس می‌کرد که او عامدانه فرزند خود را در معرض آسیب و تحقیر اطرافیان قرار داده است. از سمت دیگر او نگران بود که ابتلای او به ویروس اچ آی وی زندگی عاطفی او را با شریک زندگی آینده‌اش را دچار اشکال می‌کند، یا حتی پس از فهمیدن این موضوع شاید دیگر کسی نخواهد در کنار او زندگی کند. همه این موضوعات در کنار بیماری تریلر ذهن او را فرسوده می‌کردند.

در کنار تمام آسیب‌های عاطفی، داروها و بیماری کم کم عوارض فیزیکی خود را نشان می‌دادند. داروهایی که او را زنده نگه می‌دارند می‌توانند با عوارض جانبی مانند دیابت، بیماری‌های قلبی عروقی، مشکلات کلیوی و مشکلات استخوانی همراه باشند.

تریلر معتقد است دلیل این که خانم‌ها به استفاده از PrEP رغبت زیادی نشان نمی‌دهند این است که رسانه این مسئله را طوری القا کرده است که چنین داروهایی تنها برای مردان همجنس‌گرا کاربرد دارد. به همین دلیل بسیاری از کسانی که از این دارو استفاده نمی‌کنند در واقع موارد مصرف و شرایط آن را نمی‌دانند. آموزش نقش مهمی را در این زمینه بازی می‌کند.

متاسفانه، این واقعیت وجود دارد که زنان 25 تا 34 ساله بیشترین سهم عفونت های جدید ایالات متحده را در میان زنان در سال 2019 به خود اختصاص دادند.

تریلر اضافه می‌کند: «پیام من این است که اگر می خواهید از آن استفاده کنید PrEP اینجاست. با این دارو به سادگی می‌توان از ابتدا به ایدز جلوگیری کرد پس تا دیر نشده است دست به عمل بزنید.»

دازون دیکسون دیالو، که سازمان مستقر SisterLove  در آتلانتا را در سال 1989 تأسیس کرد، می‌گوید، بحث آگاهی و دسترسی زنان به گزینه‌های پیشگیری از اچ‌آی‌وی بدون ذکر نژاد غیرممکن است، زیرا زنان سیاه‌پوست به طور معمول بیش از 60 درصد عفونت‌های جدید را در میان زنان تشکیل می‌دهند. او می‌گوید این موضوع باعث تشویش اذهان عمومی و حمله رسانه به ما می‌شود. هنگامی که ما از نژاد و بیماری در کنار یکدیگر صحبت کنیم مردم به سادگی می‌توانند ما را نژادپرست بخوانند. این موضوع در حالی است که آمار دقیقی در دسترس است. اما قصد ما از مطرح کردن ما تحقیر یک نژاد خاص یا یک رنگ پوست خاص نیست. هدف ما اگاه‌سازی بیشتر و هشدار عمومی است.

دیالو مانند بسیاری دیگر از منتقدان، به سرعت به این نکته اشاره می‌کند که سهم عمده بودجه HIV برای مردان در نظر گرفته شده است.

دیالو توضیح می‌دهد که زنان و دختران در مورد در دسترس بودن داروهای پیشگیری از HIV آموزش نمی‌بینند. همین موضوع می‌تواند بر تعداد مبتلایان موثر باشد. همچنین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی جنسی و باروری یا کارکنان در کلینیک های تنظیم خانواده به اندازه کافی در هشدار و آگاه سازی افراد کوشا نیستند.

آیا برابری جنسیتی در معرفی داروی ایدز نادیده گرفته شده است؟

شاید جدیدترین ضربه به زنان، اعلامیه اکتبر 2019 بود که FDA یک داروی PrEP نسل دوم به نام Descovy را فقط برای مردان و زنان تراجنسیتی تایید کرد. این حرکت باعث شد تا راشل والنسکی، مدیر کنونی CDC و رابرت گلدشتاین از بیمارستان عمومی ماساچوست، مقاله‌ای در مجله پزشکی نیوانگلند با عنوان «زنان کجا بودند؟» بنویسند. این مقاله به نوعی اعتراض خود را درباره دید محدود سازمان غذا و دارو بیان می‌کرد، در واقع نویسندگان این مقاله خواستار برابری جنسیتی در کارآزمایی‌های بالینی بودند.

از آن زمان، سازنده Gilead آزمایش جداگانه‌ای را برای بیش از 5000 زن در آفریقای جنوبی و اوگاندا راه اندازی کرده است که قرص های خوراکی Truvada و Descovy را با داروی سوم مقایسه می‌کند، یک تزریق زیر جلدی که شش ماه طول می کشد.

  Moupali Das، سرپرست توسعه بالینی پیشگیری از HIV در Gilead Sciences در سانفرانسیسکو می‌گوید: «ما بازخوردهایی شنیدیم که مردم اغلب قرص روزانه نمی‌خواهند. در هر صورت نتایج تا چند سال آینده قابل پیشبینی نیستند.»

طرفدارانی مانند کریستا مارتل، مدیر اجرایی پروژه غیرانتفاعی Well Project، اقدام سازنده دارو را تحسین می‌کنند، اما او می گوید با ادامه این روند و چشم‌پوشی از خطرهایی که بانوان را تهدید می‌کنند، زنان در این بین از دست می‌روند. او می‌گوید Descovy  به‌ عنوان یک PrEP بهتر به بازار عرضه می‌شود که خطرات مشابهی از مانند مشکلات استخوانی و بیماری کلیوی را ندارد، اما زنان فقط به Truvada  دسترسی عمومی دارند.

ممکن است قبل از آن گزینه های دیگری در دسترس باشد. انتظار می رود در ژانویه،FDA یک داروی تزریقی عضلانی برای پیشگیری از اچ آی وی به نام کابوتگراویر را هر دو ماه یک بار برای اثر طولانی مدت معرفی کند. اما ابزار دیگری نیز برای جلوگیری از ابتلا به ایدز وجود دارند، مثل حلقه سیلیکونی که توانایی میکروب‌کشی دارد و می‌تواند از آلوده شدن افراد جلوگیری کند.

داروها تنها راه نجات افراد نیستند!

با این حال، کارشناسان بهداشت عمومی هشدار می‌دهند که تأییدیه‌های دارویی جدید به تنهایی نمی‌تواند برابری سلامت را در میان اقلیتی که بیشترین آسیب را از عفونت HIV دارند، بهبود بخشد. یکی از دلایل آن برچیده شدن خدمات بهداشتی ارائه شده به آن‌ها است.

در سال 2019، تقریباً 900 کلینیک بهداشتی تحت برنامه برنامه تنظیم خانواده فدرال، بودجه خود را از دست دادند و خدمات‌رسانی خود را کاهش دادند. جول مولن، معاون بهداشت در دانشکده پزشکی دل در دانشگاه تگزاس می‌گوید: «بسیاری از کلینیک‌های برنامه‌ریزی خانواده و سلامت زنان خدمات پیشگیرانه از جمله مشاوره و آزمایش HIV ارائه می‌کنند. بسیاری از زنانی که وضع مالی مناسبی ندارند ممکن است چنین خدماتی را در جای دیگری مشاهده نکنند.»

گرچه اگر بخواهیم مثبت نگر باشیم چندین بودجه مناسب و خبر خوب در افق‌های اینده مشاهده می‌شود. به عنوان بخشی از بودجه سال مالی 2022، رئیس جمهور جو بایدن 275 میلیون دلار برای پیشگیری و آزمایش HIV درخواست کرد. این مبلغ 100 میلیون دلار نسبت به سال قبل افزایش یافته است. ابتکار کاخ سفید شامل تلاش‌هایی برای افزایش دسترسی به آزمایش HIV و PrEP در کلینیک‌های سلامت جنسی و Title X  می‌شود. هارولد جی فیلیپس، مدیر دفتر سیاست ملی ایدز کاخ سفید در ایمیلی به نشنال جئوگرافیک گفت: «استراتژی جدید HIV جبران فرصت‌های از دست رفته برای ارائه خدمات HIV است. ما باید این خدمات را افزایش دهیم تا شکاف نابرابری، به ویژه در میان زنان اقلیت را از بین ببریم.»

از‌ تابستان امسال، قانون مراقبت مقرون به صرفه و ارزان تصویب می‌شود. این قانون ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را موظف می‌کند که بسیاری از خدمات را تا سال 2021 PrEP را بدون هزینه ارائه دهند. مراقبت‌ها اکنون شامل پوشش خدمات پشتیبانی مانند پیشگیری و مراقبت از HIV، آزمایش بارداری و عفونت مقاربتی، مشاوره، و نظارت بر کلیه آن‌ها می‌شود.

با این حال، بخشی از داستان که بیشتر مبتلایان و علاقه‌مندان را ناامید می‌کند، مانع خاموشی است که به ندرت از  آن صحبت می شود: تهمت و تحقیر.

در سال 2017، محققان نزدیک به 600 بیمار زن  را از شهرهایی با نرخ عفونت بالا مورد بررسی قرار دادند. آن‌ها دریافتند که این زنان ارتباط منفی با PrEP داشتند. 37 درصد بر این باور بودند که دیگران فکر می کنند که آن‌ها مشغول به فساد و فحشا هستند، و 32 درصد نگران بودند که دیگران فکر کنند HIV  آن‌ها مثبت است. 30 درصد گفتند که از اینکه به دیگران بگویند از PrEP استفاده کرده‌اند خجالت می‌کشند. انتظار عدم تأیید خانواده، شریک جنسی یا دوستان، به عنوان دلایل عمده این خجالت ذکر شد.

Judith D. Auerbach، محقق علم و سیاست، می‌افزاید: «چالش دیگر این است که برخی از زنان نمی‌خواهند صریح در مورد زندگی جنسی خود با ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، به‌ویژه تعداد شریک‌های جنسی خود و اینکه آیا از کاندوم استفاده می‌کنند یا خیر، صحبت کنند. بخشی از مسئله این است که چگونه جامعه پزشکی در مورد PrEP صحبت می کند، اگر رسانه قبح استفاده از این داروها را تشدید نکند نتایج بهتری خواهیم گرفت.» آئورباخ، همچنین استاد پزشکی در دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو است. او معتقد است که خطاب کردن افراد مبتلا به عنوان انسان‌های خطرناک از سوی رسانه اثر معکوس را بر روی درمان خواهد گذاشت.

معرفی مجدد و بهترPrEP  به عنوان یک عنصر توانمندسازی

پنهان کردن حقیقت از سمت بیماران و خجالت کشیدن آن‌ها می‌تواند به سادگی سیر تحقیقات را منرف کند. یک رویکرد موفق‌تر درباره این موضوع، پیش کشیدن بحث های بزرگتر در مورد سلامت کلی جنسی زنان است. سوال اصلی باید این باشد که اگر از نظر جنسی فعال هستید، چه چیزی بیشتر شما را نگران می کند؟ دیالو از SisterLove می‌گوید، باید بتوانم داستانم را به شما بگویم و سپس در مورد پیشگیری صحبت کنم. باید پیش از آن که به عنوان یک درمانگر وارد شویم، کاری کنیم که ان‌ها با اعتماد حقیقت را بگویند و سپس پیشگری و درمان را آغاز کنیم.

این تغییر در چارچوب بندی پیشگیری از اچ آی وی به عنوان «مراقبت از خود» یک برنامه انسان دوستانه با جامعه هدف دختران نوجوان و زنان جوان در معرض خطر در آفریقای جنوبی است که به وسیله بنیاد بیل و ملیندا گیتس تأمین مالی شده است. در واقع داروی ضد ایدز  به عنوان ابزاری در سفر زندگی شخصی شما قرار می‌گیرد که علاوه بر رضایت جنسی، سلامت را به زندگی شما هدیه بدهد. این که افراد نقش صحیح پیشگری و بهداشت را در روابط جنسی و شخصی خود بدانند اهمیت زیادی دارد.

امروزه تبلیغات زیادی برای تثبیت این دارو در جامعه صورت می‌گیرد. با توجه به نژادهای درگیر این بیماری، پوسترها و تبلیغات بسیار متنوع هستند. در یکی از ویدیوهای تبلیغاتی نقاشی‌هایی از زنان با نژادهای مختلف ارائه می‌شود که یک قرص آبی در دست دارند همراه با زیرنویس‌هایی، از جمله: «من  PrEP  مصرف می‌کنم چون کنترلم را در دست دارم» یا «من PrEP مصرف می‌کنم چون عاشق زندگی جنسی‌ام هستم» یا «من PrEP  می‌خورم زیرا من، ارزشش را دارم.» و… این‌ها گوشه‌ای از جملاتی هستند که هر فردی باید آن‌ها را به خاطر بسپارد.

ما در حال یادگیری درس های جدیدی هستیم که حتی اگر مردم در معرض خطر باشند هم ممکن است به آن فکر نکنند. تحقیقات زیادی وجود دارد که لازمه آن‌ها این است که افراد در مورد روابط و تمایلات جنسی خود در مکانی باز و راحت صحبت کنند. میشل وارن، مدیر اجرایی AVAC، کارمند یک سازمان غیرانتفاعی متمرکز بر پیشگیری جهانی HIV، می‌گوید اینها برنامه‌هایی هستند که باید ارائه کنیم. ما باید بگوییم، PrEP برای کمک به شما  اینجاست. این دارو ممکن است برای شما مفید باشد. درواقع باید موضوع را طوری تفهمیم کنیم که بدانند این دارو تنها برای گروه در معرض خطر نیست. این برای هر کسی است که می‌خواهد در برابر اچ‌آی‌وی امن و ایمن باشد و توانمند باشد..

مثال کامل این موضوع، بریت ویلیامز 31 ساله است. او یک استاد آموزش است که در مینه سوتا و جورجیا زندگی می‌کند. او مصرف PrEP را در سال 2018 پس از اطلاع از دوستان همجنس‌باز سیاه‌پوستش که در آتلانتا زندگی می‌کنند، شروع کرد. آتلانتا، شهری است که میزان ابتلا به  HIV در آن بالا است. او می‌گوید: «من این دارو را شروع کردم تا از امنیت و سلامت خود اطمینان یابم، در واقع این محصولات برای تامین سلامت من در زندگی‌ام وجود دارند.»

ویلیامز که خود یک فرد رنگین  پوست است، مایل است سفیر محلی شود تا آگاهی از PrEP را به سایر زنان گسترش دهد. او با شهامت می‌گوید: «تصویر من را روی بیلبوردی در آتلانتا قرار دهید. ما باید چهره و قدرت زنان جامعه خود را ببینیم.»